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NEVRALGIA DEL TRIGEMINO IDIOPATICA
Cos'è?
Un dolore che interessa la faccia e il capo nel territorio di
innervazione sensitiva del nervo trigemino, del quale si distinguono
tre branche: la prima, branca oftalmica, si distribuisce all’occhio
e alla fronte, la seconda,alla regione mascellare e la terza alla
regione mandibolare.
Possono essere interessate una o più branche di un lato della
faccia.
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Incidenza
Si manifesta perlopiù in persone sopra i 55/60 anni preferibilmente di
sesso femminile in un rapporto 3/2.
Non è dimostrabile una predisposizione ad ammalare rispetto ad alcune
costituzionalità ansiose.
Sono viceversa noti fattori scatenanti ‘’cosmopatogeni ‘’ come caldo,
freddo, vento.
Altre volte il semplice sfioramento di alcune zone del volto, ’’ zone
grilletto’’, può scatenare la crisi .
Comunque, vuoi che sia la semplice apertura della bocca o l’azione del
masticare o il deglutire a scatenare gli attacchi, essi si ripetono
nello stesso soggetto sempre con le stesse modalità: gli attacchi sono
dunque stereotipati.
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Le cause
Il termine stesso "idiopatica" sta ad indicarne l'origine sconosciuta e
tuttavia sempre più si tende a ritenere che causa di nevralgia del
trigemino siano conflitti neuro/vascolari di contatto tra convoluti
venosi e sopratutto arteriosi anomali o anche dilatati, del circolo
emissario dell'arteria basilare e delle arterie vertebrali, arterie
cerebellari.
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I sintomi
Dolore molto forte, lancinante, a trafitte, raccolto in scariche della
durata di pochi secondi fino a 60 secondi, durante i quali il soggetto
sospende ogni attività.
Tra una scarica e la successiva, anche se le scariche sono subentranti,
cioè praticamente continue, il dolore è invariabilmente del tutto
assente. La presenza di un intervallo libero, valutabile come periodo di
refrattarietà del nervo, è elemento diagnostico differenziale rispetto
ad altre forme di algie cranio-facciali e in particolare della nevralgia
sintomatica del trigemino.
L’esame neurologico è del tutto negativo.
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La terapia medica
Premesso che, per la forma idiopatica, non esistono cure in assoluto
risolutive, vi sono numerosi rimedi farmacologici e non farmacologici
oltrechè chirurgici rivolti ad ottenere un controllo delle crisi. I
periodi di parziale* o di completa remissione** possono essere anche
molto lunghi e si possono ottenere anche guarigioni***
Un trattamento conservativo efficace è quello per il quale si ottiene un
completo controllo delle crisi con la minima dose di sostanza efficace.
Nell'approccio iniziale di tipo farmacologico, si dovrebbe privilegiare
ancora oggi come farmaco di prima scelta la carbamazepina, rispetto a
principi di più recente introduzione, come il gabapentin o la
lamotrigina. La carbamazepin è infatti efficace nel controllo del dolore
neuropatico trigeminale nel 70%-80% dei casi; dosaggi adeguati devono
essere raggiunti con aumenti progressivi, fino al raggiungimento della
dose efficace, valutata con controlli ematici. Per risposte non del
tutto soddisfacenti, si può associare la difenilidantoina. Farmaci di
seconda scelta sono numerosi; tra questi sono da tenere in
considerazione il valproato, il clonazepam e il baclofen.
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Trattamenti Chirurgici
Nei casi in cui si impone un trattamento chirurgico e ciò avviene quando
non è altrimenti possibile ottenere un soddisfacente controllo del
dolore, l'approccio chirurgico rimane l’unica via da percorrere. Gli
approcci chirurgici al problema della nevralgia trigeminale sono
sostanzialmente di due tipi: mini-invasivi o per via percutanea e
invasivi.
Le tecniche mini-invasive mirano ad ottenere un completo danneggiamento
del nervo, in modo tale che ne consegua un blocco della conduzione del
dolore.
Sono da privilegiare in caso di pazienti anziani, con problemi generali
di salute, per i modesti effetti traumatici e gli scarsi effetti
collaterali. A questo scopo esistono sostanzialmente tre tecniche, tutte
per via percutanea, in anestesia locale o blanda sedazione.
Con la Rizolisi a Radiofrequenza, si distruggono le fibre
dolorifiche mediante il calore generato da un sistema a radiofrequenza.
Con la Rizolisi Glicerolica, vengono iniettate sostanze lesive,
glicerolo. Dei tre è indubbiamente il tipo di intervento che dispone a
recidive certe o molto probabili entro tre-sei mesi.
La Microcrompressione del ganglio di Gasser, tra le tecniche per
cutanee, è forse l'opzione più largamente accettata. Consiste nella
compressione del ganglio di Gasser, ottenuta meccanicamente mediante il
gonfiaggio/riempimento con mezzo di contrasto di un palloncino, allo
scopo introdotto mediante un catetere.
La risoluzione del dolore è immediata. E' un intervento poco traumatico
che si può ripetere a fronte di recidive che sono sempre possibili,
oltreché essere indicato in pazienti precedentemente operati con tecnica
invasiva.
La decompressione neuro-vascolare (Jannetta e Randa 1967) ha lo
scopo di ottenere una decompressione del nervo, per liberarlo dal
conflitto con i tronchi vascolari adesi, causa della sofferenza del
nervo stesso. E' una tecnica chirurgica trans-cranica, più invasiva, con
approccio in fossa cranica posteriore, che permette ottima
visualizzazione ed esposizione del conflitto neuro-vascolare e quindi la
liberazione dalle aderenze aracnoidee. E' possibile interporre materiale
ammortizzante di sospensione.
I rischi chirurgici non vanno tuttavia sottovalutati in pazienti
anziani, o in non perfette condizioni generali.
E' tuttavia certamente l'intervento con la più alta percentuale di
risultati positivi, poiché abolisce la presunta causa del dolore
trigeminale, senza significativi effetti collaterali.
Statistiche dei risultati
Nei centri ospedalieri a più alta specializzazione nel mondo, i
risultati positivi a breve in caso di decompressione neuro-vascolare
sono intorno all’80% e i risultati a lungo termine, cioè dopo cinque
anni dall’intervento, sono intorno al 73%.
Nei casi trattati con tecniche mini-invasive, esclusa la Rizolisi
glicerolica, i casi con risoluzione completa a lungo termine scendono al
60%.
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Le nostre cure
Consistono in un approccio conservativo, che non esclude il
trattamento farmacologico, ma come già detto in altra parte, mira ad
ottenere per mezzo di microcorrenti ripolarizzanti di vario tipo, il
completo controllo delle crisi in sinergia con la minima dose di
principio farmacologico utile. In presenza di nevralgia trigeminale
essenziale tipica e indipendentemente dal fatto che sia interessata una
o più di una branca del nervo, si deve assistere ad una brusca
rarefazione o scomparsa dei Tics dolorosi. La metodica è scevra di
qualsiasi rischio legato all’età, o alle condizioni generali del
paziente, ed essendo del tutto indolore non predispone ad effetti
indesiderati.
Una favorevole risposta si deve poter valutare già ai primi trattamenti
del caso, avendo i successivi un effetto di stabilizzazione del quadro.
Le cure si adattano particolarmente bene ad altre forme altiche,
appartenenti al capitolo delle Nevralgie craniche e dolori facciali di
origine centrale (Parte III IHS- 2 13 ) e in particolare alla Nevralgia
occipitale o Nevralgia di Arnold, alla algia cranio-facciali
post-herpetica, alla neuropatia oculare diabetica.
parziale remissione * - il dolore si attenua come intensità e
frequenza delle crisi ma non scompare
completa remissione** - il dolore scompare anche per mesi-anni ma
può ripresentarsi nel tempo
guarigioni *** - il dolore scompare e non si ripresenta mai più
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NEVRALGIA TRIGEMINALE ATIPICA
Un discreto numero di pazienti lamenta una forma di nevralgia
trigeminale nella quale il dolore non ha i caratteri tipici della
nevralgia idiopatica e d’altra parte il quadro clinico/neurologico non
soddisfa i criteri della nevralgia sintomatica. Le indagini
neuroradiologiche TC e RM sono negative.
Un dolore sub-continuo, una sensazione di bruciore, formicolio, una
disestesia al tatto e l’assenza di intervallo libero la caratterizzano.
Oltre che di più difficile inquadramento clinico, sono poco sensibili ai
trattamenti farmacologici e non sono utilmente trattabili con qualsiasi
tipo di approccio chirurgico.
E' peraltro noto che alcune nevralgie trigeminali atipiche rappresentano
un effetto collaterale indesiderato di trattamenti chirurgici sul
trigemino.
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NEVRALGIA TRIGEMINALE SINTOMATICA
In queste forme il dolore è solo un sintomo, conseguenza di eventi
lesionali strutturali ( traumi, malattie degenerative, processi
espansivi ) del nervo, assieme al quale possono essere interessati anche
altri nervi cranici, in particolare VII e VIII.
Il dolore può avere caratteristiche del tutto simili a quello della
nevralgia classica. In molti pazienti il dolore folgorante in brevi
scariche non è cosi intenso e può anche mancare o essere sostituito da
un dolore/fastidio/bruciore subcontinuo. In ogni caso, poiché manca il
periodo refrattario post-critico, non c’è intervallo libero.
L'esame neurologico mostra assai frequentemente un’ alterazioni della
sensibilità nel territorio di distribuzione della branca interessata.
Possono coesistere deficit neurologici a carico di altri nervi cranici,
in particolare VII° e VIII°.
I trattamenti, sono in questi casi rivolti alla cura o alla rimozione
delle cause, che ne sono responsabili, traumi, malattie degenerative,
neoplasie.
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Bibliografia essenziale
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Bollettino Medico Ospedale di Careggi-Firenze- N .2 Aprile 1995
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