Vescica Neurologica

Cos’è la vescica neurologica

Con il termine di vescica neurologica si indica un disturbo da alterazione dei fisiologici meccanismi di riempimento – svuotamento della vescica, per una patologia neurologica che altera in parte o in toto i meccanismi neuronali di controllo vescico-sfinteriali.

La minzione

È l’atto di urinare per il quale in una condizione di normale funzionamento avviene che:

1) Vi è una fase di riempimenento di urina, fase di accumulo, durante la quale il m.detrusore  è decontratto, il collo vescicale è mantenuto chiuso, lo sfintere distale uretrale o esterno (m.striato), è contratto. La vescica è rilassata e si distende, la sua parete si assottiglia con l’aumentare del suo volume e ciò le permette di mantenere una relativamente bassa pressione intracavitaria : questa  sua  proprietà  è la compliance.

La vescica ha un’alta compliance, cioè grande proprietà di distendersi.

Dalla vescica che si sta riempendo, i segnali emessi  a seguito della sua distensione, segnalata dai  meccanocettori, sensori sensbili all’aumento della pressione, percorrono vie nervose afferenti contenute nei nervi ipogastrici, fino al SNC.
Quando si raggiunge la soglia di tensione, pari a circa 150-250 ml, si manifestano i primi stimoli a urinare. Normalmente il desiderio di mingere è ben controllato e rinviato fino a volumi di 400 ml. A questo punto, il riflesso della minzione può essere ancora inibito fino a volumi di 700-800 ml di urina, ma occorrerà che siano rinforzati, i segnali da parte del
SNC, sulle vie nervose sottostanti, in particolare sul n. pudendo responsabile della chiusura forzata della sfintere uretrale esterno, affinchè si attui il controllo volontario della minzione, che implica le proprietà della continenza.

La continenza urinaria è espressione del controllo volontario della minzione ed implica un fisiologico controllo vescico-sfinterico. Essa riunisce  la proprietà di immagazzinamento della vescica con l’integrità dei meccanismi detrusionali, sfinterici e anatomici dei tratti urinari.

Un perfetto meccanismo della continenza implica che non  vi possano essere  perdite di urina, anche a seguito di intensa attività fisica o sforzi anche violenti, fino a che il soggetto non avrà volontariamente deciso di urinare.

Viceversa si verificherà incontinenza

In questa fase di riempimento, il sistema è sotto il controllo del Sistema simpatico Toraco-lombare T10 /L2. Le fibre motorie percorrono i nervi ipogastrici. Il mediatore chimico è la nor-adrenalina.

Il detrusore della vescica → è rilasciato; sono attivi i recettori Beta- adrenergici, ad azione inibitrice. Il collo vescicale → vi è collabimento delle mucose e chiusura del collo vescicale. Sono attivi gli alfa-recettori

La componente parasimpatica è inattiva

Lo sfintere distale esterno → sotto controllo somatico volontario del n.pudendo (nucleo di Onuf) è contratto.

In un circuito neuronale ben funzionante, il relais nervoso SNC → CPM è attivo ed efficiente, ed ha un’ azione prevalentemente inibitoria sul bottone parasimpatico sacrale (CSM → S2 → S4).
Al lettore basterà  sapere, che in questa fase la vescica è sotto il controllo del sistema nervoso centrale, che dalla corteccia frontale → invia stimoli inibitori al Centro Pontino della Minzione (CPM) il quale non potrà innescare il Centro Sacrale della Minzione (CSM) .

2) Fase di svuotamento o minzionale. Il SNC ‘’informato’’* della volontà del soggetto di urinare, disinnesca la sua attività inibitoria sul CPM.

Il CPM invia segnali eccitatori (disinibenti) ai nuclei sacrali in S2-S4.

Essi attivano il loro circuito attraverso una via parasimpatica (colinergica) che consente la contrazione del muscolo detrusore, l’apertura del collo vescicale e dell’uretra prossimale. Al contempo sono inibiti i nervi pudendi, che nella fase di riempimento sono responsabili della chiusura dell’apparato sfinteriale uretrale esterno (muscolo striato)

Quadri clinici rispetto alla sede della lesione

Lesione sovra-pontina

In questo caso si interrompe la via nervosa snc → inibizione dei nuclei pontini (CPM).
La via nervosa tra CPM e il centro sacrale è integra.

Il CPM liberato dal sovra-controllo dei centri superiori, attiva i nuclei sacrali Parasimpatici, che a loro volta attivano il detrusore della vescica.

La sinergia tra il detrusore della vescica e l’apparato sfinterico è mantenuta, ma il controllo volontario della minzione è ridotto. I quadri clinici da iperattività detrusionale neurogena si manifestano come urgenze minzionali e incontinenze da urgenza.

Le cause: Malattie degenerative cerebrali, traumi, tumori, atrofia cerebrale, Parkinson, Diabete etc

La sede della lesione sotto-pontina e sovra-sacrale

Il meccanismo è quello di una interruzione delle vie nervose dirette dai centri corticali e pontini ai centri sacrali (S2-S4), col risultato di avere:
1) perdita del controllo volontario
2) automatica attività del centri simpatici, con ipertonia del collo vescicale
3) attività dei centri sacrali ‘’autonoma’’, cioè non più sotto il controllo dei centri superiori (lo sfintere esterno non si rilascia)

Si determinano condizioni di riempimenti vescicali ad alta pressione, con possibilità di reflusso vescico-ureterale, idronefrosi e infezioni urinarie.

I quadri clinici da iperattività detrusionale associata a dissinergia dello sfintere esterno (DESD) si manifestano con incontinenza urinaria + residuo vescicale post-minzionale di vario grado, fino a condizioni di ritenzione urinaria totale (Dissinergia III)

Le cause: lesioni midollari traumatiche e non traumatiche, SM, Mielodisplasia

La sede della lesione sacrale e/o periferica

Si individuano e quindi si distinguono:

1) lesioni midollari basse che interrompono la l’interconnessione sacro <> i centri midollari toraco-lombari <> centri superiori.

Lesioni del centro midollare sacrale

Sono quelle tra cui la sindrome della cauda equina, che determinano a) blocco della trasmissione parasimpatica e predominanza simpatica da cui → ipocontrattilità del detrusore della vescica e iperattività del collo b) denervazione dello sfintere esterno e dei muscoli del pavimento pelvico.