Nevralgia del trigemino

Nevralgia del trigemino idiopatica

Cos’è?

Un dolore che interessa la faccia e il capo nel territorio di innervazione sensitiva del nervo trigemino, del quale si distinguono tre branche: la prima, branca oftalmica, si distribuisce all’occhio e alla fronte, la seconda,alla regione mascellare e la terza alla regione mandibolare.
Possono essere interessate una o più branche di un lato della faccia.

Incidenza

Si manifesta perlopiù in persone sopra i 55/60 anni preferibilmente di sesso femminile in un rapporto 3/2.
Non è dimostrabile una predisposizione ad ammalare rispetto ad alcune costituzionalità ansiose.
Sono viceversa noti fattori scatenanti ‘’cosmopatogeni ‘’ come caldo, freddo, vento.
Altre volte il semplice sfioramento di alcune zone del volto, ’’ zone grilletto’’, può scatenare la crisi .
Comunque, vuoi che sia la semplice apertura della bocca o l’azione del masticare o il deglutire a scatenare gli attacchi, essi si ripetono nello stesso soggetto sempre con le stesse modalità: gli attacchi sono dunque stereotipati.

Le cause

Il termine stesso “idiopatica” sta ad indicarne l’origine sconosciuta e tuttavia sempre più si tende a ritenere che causa di nevralgia del trigemino siano conflitti neuro/vascolari di contatto tra convoluti venosi e sopratutto arteriosi anomali o anche dilatati, del circolo emissario dell’arteria basilare e delle arterie vertebrali, arterie cerebellari.

I sintomi

Dolore molto forte, lancinante, a trafitte, raccolto in scariche della durata di pochi secondi fino a 60 secondi, durante i quali il soggetto sospende ogni attività.
Tra una scarica e la successiva, anche se le scariche sono subentranti, cioè praticamente continue, il dolore è invariabilmente del tutto assente. La presenza di un intervallo libero, valutabile come periodo di refrattarietà del nervo, è elemento diagnostico differenziale rispetto ad altre forme di algie cranio-facciali e in particolare della nevralgia sintomatica del trigemino.
L’esame neurologico è del tutto negativo.

La terapia medica

Premesso che, per la forma idiopatica, non esistono cure in assoluto risolutive, vi sono numerosi rimedi farmacologici e non farmacologici oltrechè chirurgici rivolti ad ottenere un controllo delle crisi. I periodi di parziale* o di completa remissione** possono essere anche molto lunghi e si possono ottenere anche guarigioni***
Un trattamento conservativo efficace è quello per il quale si ottiene un completo controllo delle crisi con la minima dose di sostanza efficace.
Nell’approccio iniziale di tipo farmacologico, si dovrebbe privilegiare ancora oggi come farmaco di prima scelta la carbamazepina, rispetto a principi di più recente introduzione, come il gabapentin o la lamotrigina. La carbamazepin è infatti efficace nel controllo del dolore neuropatico trigeminale nel 70%-80% dei casi; dosaggi adeguati devono essere raggiunti con aumenti progressivi, fino al raggiungimento della dose efficace, valutata con controlli ematici. Per risposte non del tutto soddisfacenti, si può associare la difenilidantoina. Farmaci di seconda scelta sono numerosi; tra questi sono da tenere in considerazione il valproato, il clonazepam e il baclofen.

Trattamenti Chirurgici

Nei casi in cui si impone un trattamento chirurgico e ciò avviene quando non è altrimenti possibile ottenere un soddisfacente controllo del dolore, l’approccio chirurgico rimane l’unica via da percorrere. Gli approcci chirurgici al problema della nevralgia trigeminale sono sostanzialmente di due tipi: mini-invasivi o per via percutanea e invasivi.

Le tecniche mini-invasive mirano ad ottenere un completo danneggiamento del nervo, in modo tale che ne consegua un blocco della conduzione del dolore.
Sono da privilegiare in caso di pazienti anziani, con problemi generali di salute, per i modesti effetti traumatici e gli scarsi effetti collaterali. A questo scopo esistono sostanzialmente tre tecniche, tutte per via percutanea, in anestesia locale o blanda sedazione.

Con la Rizolisi a Radiofrequenza, si distruggono le fibre dolorifiche mediante il calore generato da un sistema a radiofrequenza.
Con la Rizolisi Glicerolica, vengono iniettate sostanze lesive, glicerolo. Dei tre è indubbiamente il tipo di intervento che dispone a recidive certe o molto probabili entro tre-sei mesi.

La Microcrompressione del ganglio di Gasser, tra le tecniche per cutanee, è forse l’opzione più largamente accettata. Consiste nella compressione del ganglio di Gasser, ottenuta meccanicamente mediante il gonfiaggio/riempimento con mezzo di contrasto di un palloncino, allo scopo introdotto mediante un catetere.
La risoluzione del dolore è immediata. E’ un intervento poco traumatico che si può ripetere a fronte di recidive che sono sempre possibili, oltreché essere indicato in pazienti precedentemente operati con tecnica invasiva.

La decompressione neuro-vascolare (Jannetta e Randa 1967) ha lo scopo di ottenere una decompressione del nervo, per liberarlo dal conflitto con i tronchi vascolari adesi, causa della sofferenza del nervo stesso. E’ una tecnica chirurgica trans-cranica, più invasiva, con approccio in fossa cranica posteriore, che permette ottima visualizzazione ed esposizione del conflitto neuro-vascolare e quindi la liberazione dalle aderenze aracnoidee. E’ possibile interporre materiale ammortizzante di sospensione.
I rischi chirurgici non vanno tuttavia sottovalutati in pazienti anziani, o in non perfette condizioni generali.
E’ tuttavia certamente l’intervento con la più alta percentuale di risultati positivi, poiché abolisce la presunta causa del dolore trigeminale, senza significativi effetti collaterali.

Statistiche dei risultati
Nei centri ospedalieri a più alta specializzazione nel mondo, i risultati positivi a breve in caso di decompressione neuro-vascolare sono intorno all’80% e i risultati a lungo termine, cioè dopo cinque anni dall’intervento, sono intorno al 73%.
Nei casi trattati con tecniche mini-invasive, esclusa la Rizolisi glicerolica, i casi con risoluzione completa a lungo termine scendono al 60%.

Le nostre cure

Consistono in un approccio conservativo, che non esclude il trattamento farmacologico, ma come già detto in altra parte, mira ad ottenere per mezzo di microcorrenti ripolarizzanti di vario tipo, il completo controllo delle crisi in sinergia con la minima dose di principio farmacologico utile. In presenza di nevralgia trigeminale essenziale tipica e indipendentemente dal fatto che sia interessata una o più di una branca del nervo, si deve assistere ad una brusca rarefazione o scomparsa dei Tics dolorosi. La metodica è scevra di qualsiasi rischio legato all’età, o alle condizioni generali del paziente, ed essendo del tutto indolore non predispone ad effetti indesiderati.
Una favorevole risposta si deve poter valutare già ai primi trattamenti del caso, avendo i successivi un effetto di stabilizzazione del quadro.
Le cure si adattano particolarmente bene ad altre forme altiche, appartenenti al capitolo delle Nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale (Parte III IHS- 2 13 ) e in particolare alla Nevralgia occipitale o Nevralgia di Arnold, alla algia cranio-facciali post-herpetica, alla neuropatia oculare diabetica.

parziale remissione * – il dolore si attenua come intensità e frequenza delle crisi ma non scompare
completa remissione** - il dolore scompare anche per mesi-anni ma può ripresentarsi nel tempo
guarigioni *** – il dolore scompare e non si ripresenta mai più

Nevralgia trigeminale atipica

Un discreto numero di pazienti lamenta una forma di nevralgia trigeminale nella quale il dolore non ha i caratteri tipici della nevralgia idiopatica e d’altra parte il quadro clinico/neurologico non soddisfa i criteri della nevralgia sintomatica. Le indagini neuroradiologiche TC e RM sono negative.
Un dolore sub-continuo, una sensazione di bruciore, formicolio, una disestesia al tatto e l’assenza di intervallo libero la caratterizzano.
Oltre che di più difficile inquadramento clinico, sono poco sensibili ai trattamenti farmacologici e non sono utilmente trattabili con qualsiasi tipo di approccio chirurgico.
E’ peraltro noto che alcune nevralgie trigeminali atipiche rappresentano un effetto collaterale indesiderato di trattamenti chirurgici sul trigemino.

Nevralgia trigeminale sintomatica

In queste forme il dolore è solo un sintomo, conseguenza di eventi lesionali strutturali ( traumi, malattie degenerative, processi espansivi ) del nervo, assieme al quale possono essere interessati anche altri nervi cranici, in particolare VII e VIII.
Il dolore può avere caratteristiche del tutto simili a quello della nevralgia classica. In molti pazienti il dolore folgorante in brevi scariche non è cosi intenso e può anche mancare o essere sostituito da un dolore/fastidio/bruciore subcontinuo. In ogni caso, poiché manca il periodo refrattario post-critico, non c’è intervallo libero.
L’esame neurologico mostra assai frequentemente un’ alterazioni della sensibilità nel territorio di distribuzione della branca interessata. Possono coesistere deficit neurologici a carico di altri nervi cranici, in particolare VII° e VIII°.
I trattamenti, sono in questi casi rivolti alla cura o alla rimozione delle cause, che ne sono responsabili, traumi, malattie degenerative, neoplasie.

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AMMANNATI F. Neurochirurgia mini-invasisva Microcompressione del ganglio di Gasse- U.O di Neurochirurgia A.O Careggi

Da Internet
Bollettino Medico Ospedale di Careggi-Firenze- N .2 Aprile 1995


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