Cos'è?
L'ernia del disco è una fuoriuscita di materiale dal disco
intervertebrale nel canale vertebrale, causata della rottura delle
fibre dell'anulus.
Assai frequentemente è associata ad una pregressa degenerazione del
disco, intesa sia come rimaneggiamento del suo contento, che come
alterazione con danno delle fibre circonferenziali che ne assicurano
la tenuta.
Questo materiale venendo a contatto nel canale vertebrale con le
strutture nervose, dura meninge e radici, è responsabile di dolore
e/o deficit nel territorio di distribuzione del metamero
interessato.
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Indagini
strumentali
Alla RM si dovrebbe poter documentare la rottura delle fibre, ma
allorché non è possibile, a causa di una risoluzione spaziale ancora
insufficiente, la distinzione tra ernia discale e disco degenerato si
basa ancora sui criteri morfologici classici della TC.
Non potendosi distinguere allo scanner l'anello fibroso dal nucleo
polposo, la protusione discale anatomica e l' ernia discale hanno lo
stesso aspetto, che è quello di una salienza focale. Pertanto i segni
tomodensitometrici (TDM) di ernia discale saranno altri, oltre a quelli
di focalità e verteranno sulla densità del materiale erniario, sul
differenziale di densità tra l'ernia e il sacco durale, sul
rimpiazzamento del grasso epidurale, sullo spostamento e deformazione di
una radice e/o del sacco durale.
Non vi è dunque unanime interpretazione ed univoco linguaggio nella
definizione anatomo/radiologica di ernia del disco, almeno per alcune
forme di transizione che vengono interpretate come protusione discale
localizzata o focalizzata da alcuni, o come ernie contenute da altri.*
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Quando intervenire
L'ernia del disco è una patologia a prognosi generalmente favorevole.
Nella maggior parte dei casi, le ernie si riassorbono del tutto o in
parte e la sintomatologia regredisce o scompare con i trattamenti
conservativi, entro tre mesi dall’esordio della sintomatologia. Per tale
motivo è razionale non intervenire prima di tale periodo, salvo in casi
particolarmente gravi e invalidanti.
L'efficacia del solo trattamento farmacologico con
FANS ha significati statisticamente poco significativi; l’associazione
con costicosteroidi, ove non controindicati, somministrati per via
sistemica e per brevi periodi è da privilegiare, potendo risultare
efficace.
Non vi è altresì ratio nel rimandare oltre un approccio invasivo,
soprattutto nei casi in cui l’indicazione chirurgica è rafforzata da:
1) Precisa correlazione tra gli elementi che definiscono il quadro
clinico e quindi in presenza di certezza diagnostica.
2) Reperti di ernie di grandi dimensioni, associati a quadri neurologicamente molto significativi.
L'evidenza di una superiore efficacia degli interventi praticati entro
due mesi dall’inizio della sintomatologia, è verosimilmente correlabile
con la significatività del quadro clinico. (1) e (2)
Viceversa l’indicazione chirurgica non è rafforzata in caso di:
3) Ernie di dimensioni modeste o con minimi difetti dell’anulus (ernie
contenute/ protusioni discali), associate a quadri neurologici
scarsamente significativi, per i quali il rischio di sovradiagnosi è
elevato.
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Congruità dell’intervento e
appropriatezza diagnostica
Un intervento è congruo quando fa seguito ad una diagnosi appropriata.
La diagnosi è il risultato del concorso di tre elementi, sintomatologia
riferita dal paziente, esame obiettivo neurologico e reperti
strumentali, attraverso i quali si stabilisce o meno la presenza, il
livello e la sede dell'ernia.
Come si può facilmente immaginare, è decisamente confermato dagli studi
epidemiologici delle casistiche chirurgiche, che i risultati favorevoli
sono statisticamente proporzionali ad una diagnosi appropriata.
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Incidenza chirurgica
In Italia vengono operati di ernia del disco lombare più di 30.0000
pazienti ogni anno, con indice di 50 su 100.000 persone. Le variazioni
percentuali di interventi chirurgici per ernia del disco lombare nel
mondo sono molto grandi, variando da 10 per 100.000 in Gran Bretagna a
più di 100 per 100.000 negli USA.
Diversamente da quanto si verifica per altre procedure chirurgiche, gli
esiti del trattamento nei pazienti operati dai chirurghi, nelle aree
caratterizzate da tassi di intervento più bassi, sono risultati
significativamente migliori, che nei pazienti delle aree con tassi
elevati.
Negli Stati Uniti vi sono ampie oscillazioni tra i vari stati, mentre i
tassi aumentano linearmente con il numero di neurochirurghi e ortopedici
procapite.
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Deficit motore
Se si esclude la sindrome della cauda equina, che rimane condizione di
estrema urgenza chirurgica, la comparsa di deficit motorio progressivo a
carico degli arti inferiori, è considerato da alcune linee guida sul mal
di schiena come un’indicazione pressante, anche se non assoluta,
all’intervento di discectomia.
L'intervento chirurgico, si impone solo a fronte di un deficit
significativo e ingravescente. Di conseguenza, allorché un deficit
motore discogeno, si instaura senza mostrare caratteri di ingravescenza,
ma anzi mostra segni di remissione, cosa che avviene con altissima
frequenza con le terapie fisiche più adatte, la scelta chirurgia è
discrezionale.
Non vi è prova, ed è confermato dalla comune esperienza clinica, che vi
sia differenza nell’esito di una paresi da ernia del disco, tra
trattamento chirurgico e conservativo, ai controlli nel tempo.
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Discectomia standard e microdiscectomia
Discectomia standard e Microdiscectomia sono le tecniche chirurgiche
d'elezione.
Non sono evidenziabili differenze tra i due tipi di
approccio chirurgico relativamente ad efficacia, sanguinamento, e
formazione di fibrosi epidurale.
Vi sono dati discordanti su alcuni effetti indesiderati, come
l'infrazione durale, in alcuni studi superiori nella microdiscectomia.
Alcune complicanze chirurgiche, come le infezioni della ferita e i danni
provocati alle radici nervose, sono peraltro riportati con minor
frequenza con la microdiscectomia.
E' lecito attribuire alla discectomia standard, un relativo maggior
impatto invasivo e quindi maggior responsabilità del danno di
instabilità rachidea, che assieme alla neuropatia fibrotica, è
certamente tra le conseguenze tardive più temibili di insuccesso
chirurgico (Failed-Back Sindrome).
Visto che l'incidenza di questa invalidante sindrome algica cronica
tardiva, aumenta esponenzialmente ad ogni successiva revisione
chirurgica, è oltremodo raccomandabile che i pazienti ne siano informati
in modo chiaro ed esaustivo.
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Approccio chirurgico e conservativo a confronto
E' fin troppo evidente che discectomia standard e microdiscectomia
sono nell'immediato, molto più efficaci del trattamento conservativo per
il controllo del dolore da ernia del disco. Tuttavia, nei controlli a
distanza a 4 anni dall'intervento, tale superiore efficacia non è più
così significativa e a 10 anni è perfettamente sovrapponibile, tra i
gruppi a confronto di operati e non operati.
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Altre tecniche microchirurgiche e mini-invasive
Discectomia Percutanea: Non esistono studi di confronto dei
vantaggi di questa tecnica rispetto a discectomia standard e trattamento
conservativo.
I risultati sono contradditori nelle ricerche in cui si valuta
l’efficacia delle tecniche percutanee rispetto alla microdiscectomia.
Discectomia con laser: Tutti i lavori di sintesi, che estrapolano
e analizzano la letteratura scientifica relativa alla procedura,
concordano sul fatto che, non risultano significative evidenze sulla sua
efficacia.
Mancano prove adeguate sull’efficacia della discectomia con
coblazione e non si segnalano indagini di adeguato livello, sulla
utilità della sostituzione del disco intervertebrale con dispositivi di
sintesi.
Terapia elettrotermica intradiscale
o IDET e discolisi con ossigeno e ozono.
Mancano studi di qualità atti a valutare vantaggi clinici ed efficacia,
sia dell’elettroterapia intradiscale(IDET) che della discolisi con
ossigeno e ozono.
Le evidenze sulla efficacia delle tecniche micro e mini-invasive,
soffrono certamente di una oggettiva carenza di letteratura di livello
adeguato.
Gli approcci mini-invasivi, pur nella diversità delle procedure e dei
mezzi fisici utilizzati, mirano ad ottenere un parziale svuotamento del
disco e quindi a ridurne l’effetto compressivo sulla massa erniata.
Le indicazioni sono limitate alle protusioni discali e/o alle ernie
contenute primitive. top
Erniectomia e discectomia
Il termine discectomia è entrato nell'uso comune, da quando lo
svuotamento del disco faceva costantemente seguito all’erniectomia, cioè
alla rimozione dell’ernia, che altro non è che materiale di provenienza
discale, ma migrato nel canale vertebrale (o speco vertebrale).
Poiché non è più così, per favorire una corretta informazione e al fine
di non perpetuare nei pazienti l’idea che, erniectomia e discectomia
siano la stessa cosa, sarebbe utile che il termine discectomia venisse
usato in riferimento agli interventi che si limitano al solo approccio
discale, mentre alla chirurgia che prevede la rimozione dell’ernia per
aggressione diretta del focoalio, dovrebbe essere riservato il termine
erniectomia, oppure quello di erniectomia+discectomia, allorché si
effettua anche lo svuotamento discale.
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