2 Int. pregressi in ambiente ortopedico, a distanza di 1 anno tra loro, quindi sei e cinque anni prima.
Breve storia clinica
Nel 2008 una paziente di anni 34, ebbe a subire frattura da scoppio del soma di LI, con conseguente deficit neurologico grave per sindrome della cauda alta (cono), paralisi degli sfinteri, vescica ed alvo paralitici.
Intervento
Operata nelle 6 h. dall’evento traumatico in ambiente Nch, di somatectomia di LI e artrodesi D11- L3.
Rioperata circa una anno dopo, a causa di una marcata cifosi segmentale a livello di LI: in quella occasione, posizionamento di Cage discale intersomatica in LI- LII.
Esame obiettivo neurologico
Sindrome della cauda equina con ipoestesia a sella limitatamente alle radici di S3, S4 > a sn e anestesia in S5 bilateralmente. Alterazione della sensibilità con ipoestesia sul metamero L1 a sn.
Discreto il tono del m. a. esterno e la sua contrattilità tonica.
E’ presente, seppure non adeguata, la sensibilità clitoridea con riflesso clitorido-anale molto fiacco.
Esame video- urodinamico: contrattilità detrusionale ( denervazione parasimpatica ), denervazione somatica del distretto pudendale.
Un esame Emg non studia il pavimento pelvico.
La paziente pratica a da sei anni 5-6 autocateterismi giornalieri. L’evacuazioe avviene 1 volta a settimana.
Peculiarità del caso
Normalmente non trattiamo pazienti oltre i 15-24 mesi dall’essersi stabilizzato un deficit grave a carico delle radici della cauda, visto che almeno nella nostra esperienza, non abbiamo osservato, oltre tale periodo, apprezzabili remissioni del deficit, quando si tratta di deficit paralitico, quindi molto grave stabilizzato, a carico degli sfinteri.
Nel caso in questione tuttavia, ci ha indotto al trattamento il fatto che, malgrado il lunghissimo tempo trascorso dall’intervento di decompressione, il quadro neurologico lasciava secondo noi individuare ancora spazio per un possibile remissione.
BREVE DISCUSSIONE
Nel caso riportato si confermano alcuni presupposti, che debbono ritenersi fondamentali per una valutazione più circostanziata possibile relativamente alla prognosi . Questi sono:
1) l’entità (distruttività) della lesione.
2) la durata del tempo intercorso tra l’instaurarsi del deficit e l’avvenuta decompressione chirurgica.
Il tempo della durata della sofferenza delle strutture nervose, influenza negativamente le possibilità di recupero dello stesse strutture per un identico danno lesionale.
3) la gravità del quadro neurologico, è il risultato del prodotto tra 1 e 2.
4) Il caso di cui sopra dà inoltre un contributo particolare:
in considerazione del lunghissimo tempo trascorso, sei anni ed oltre, dall’essersi stabilita un sindrome della cauda ed una paralisi degli sfinteri completa, non avrebbero dovuto esserci possibilità di recupero alcuno. In effetti a guardar bene, l’esame neurologico suggeriva che, pur non attuandosi gli effetti fisiologici finali delle funzioni dell’apparato vescico-sfinteriale, i circuiti neuronali preposti alla attuazione di questi meccanismi fisiologici, potevano non essere del tutto assenti.
Trattamento
Abbiamo sottoposto la paziente a un ciclo di trattamenti intensivi della durata di otto giorni come da nostro protocollo standardizzato. Abbiamo assistito a significative variazioni del quadro neurologico, relativamente ad una riduzione delle aree ipo/anestetiche sellari, con residua minima ed esclusiva ipoestesia in S5. Contrattilità praticamente inesauribile per il muscolo sfintere anale esterno. Buona la sensibilità clitorito-vaginale, con aspetti disestesici quasi certamente transitori. Riflesso clitorido-anale presente, pronto.
A fronte delle variazioni del quadro neurologico, la paz. in 4° giornata ha iniziato ad urinare spontaneamente, senza l’uso continuo di catetere, utilizzato solo a fine giornata, per controllare eventuale ristagno, l’ultima minzione .
26.02.2014
La paziente ci informa che da una settimana è passata a minzioni spontanee senza controllo serale effettuato con catetere, visto che non ha in questo periodo mai rilevato ristagno. Dovrà comunque come stabilito fare esame videourodinamico. A controllo tra 1 mese.