Sindrome della cauda, paralisi degli sfinteri, da ernia del disco mediana in L4/L5. Caso


ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

16.01.2019 Uomo sulla quarantina per il resto in ottime condizioni di salute avverte, dopo qualche giorno di lombalgia , una forte scossa alla schiena che lo fa cadere a terra. Alla ripresa viene condotto dalla moglie al PS, anche perchè sono contemporaneamente comparsi dolori brucianti alle gambe e una sensazione di intorpidimento delle natiche. Il giovane si accorge inoltre di non poter urinare malgrado ne percepisca la necessità. Per questo motivo viene trattenuto al Ps.

Lamenta ipoestesia in regione crurale bilaterale. All’ RX: non refertate fratture; riduzione di ampiezza interspazio L5-S1. Clinicamente a quanto si può apprendere “sensibilità tattile nella norma, ROT validi e simmetrici, non deficit EPA ed ECD”. Viene dimesso dopo qualche ora a fronte della avvenuta minzione , con diagnosi di lombocruralgia.

22.01.2019     A distanza di 6 giorni dalla 1° accoglienza , si presenta ancora al PS, questa volta presso il CTO di Torino, perchè la sensibilità perianale, la minzione e la defecazione non migliorano, malgrado sia molto ridotta la sintomatologia algica . E’ visitato da specialista ortopedico che richiede una Rm Urgente del tratto L.S .

Dal referto si legge : ” il paziente deambula con grave zoppia. Quadro di paraparesi AAII, ipoestesia in territorio L5, S1, scarsa sensibilità in regione perineale e genitale. Riferita perdita spontanea ma anche episodi di ritenzione urinaria, addome non dolente, non segni di globo vescicale. Importante ipostenia bilaterale > a Sn.”

Imaging RM      “ si evidenzia una voluminosa ernia del disco mediana in L4/L5 “. Nella stessa giornata il paziente viene operato: sono trascorse circa 10 ore dall’ingresso al PS

Intervento in urgenza di decompressione di voluminosa ernia discale espulsa L4/L5 in Canale Stretto, in evoluzione in Sindrome della Cauda.

Nei giorni successivi il paziente ha una ottima evoluzione del quadro algico e anche un miglioramento dei deficit motori a carico degli arti inferiori . Tuttavia urina solo con cateterismo e non evacua spontaneamente .

29.01.2019 Entra in reparto di Unità Spinale dove rimane fino al 3 marzo 2019 . In questo periodo in cui vi è un buon recupero di forza agli arti inferiori, la situazione del controllo degli sfinteri non migliora .

 26. 08..2019 ( sette mesi dall’intervento )      Si presenta a visita dopo che nei colloqui telefonici intercorsi, aveva sommariamente raccontato la sua storia cercando risposte a questa sua domanda : è ragionevole pensare che io possa riuscire a riprendere la funzione degli sfinteri ? aggiungendo che i problemi di ipostenia degli arti non erano allo stato particolarmente significativi .

OBIETTIVITA’ NEUROLOGICA

Andatura modestamente claudicante per soggettivo deficit stenico distale > a sn. associato a deficit sensitivo alla puntura di spillo sempre in territorio radicolare L5. Deficit sensitivo del piano perineale posteriore, sella bilateralmente > sempre a sn con iperestesia/disestesia sul piano perineale anteriore. Discreto il tono ECA ma in assenza di contrazioni volontarie . Riflesso Bulbo Cavernoso (RBC) assente .

Evoluzione del caso   

Abbiamo trattato il paziente con tecniche di neuromodulazione ripolarizzante per un breve periodo secondo un particolare protocollo per le paralisi degli sfinteri in esiti di cauda equina. Dopo qualche giorno abbiamo iniziato a valutare la capacita del paziente di mingere spontaneamente durante le ore diurne, riducendo gradualmente il numero dei cateterismi . A sera, dopo l’ultima minzione, il paziente otteneva lo svuotamento completo con autocateterismo e misurava la quantità del mitto ( il ristagno a suo dire non superava mai gli 80-100 ml ). Tutto ciò avveniva a fronte di controlli neurologici quotidiani, alla ricerca di pur iniziali segni di recupero a carico di tre parametri fondamentali per una valutazione prognostica ancora favorevole. Questi sono la sensibilità t.d sulla sella, la contrattilità volontaria dello Sfintere anale  e  la presenza del  r. pudendo – anale. 

26.11.2019

Il paziente comunica tramite mail le sue condizioni e ci aggiorna su ulteriori progressi sia della minzione che della defecazione. Da circa tre settimane urina sempre spontaneamente ed evacua quotidianamente manifestando solo sporadica stitichezza se non controlla minimamente la dieta .

Breve discussione

La Sindrome della cauda equina (ECD) da ernia del disco lombare è una rara condizione che si verifica nell 1/° dei casi di tutte le ernie del disco lombare .

E’ una patologia molto seria che costituisce sia una emergenza diagnostica che chirurgica, in quanto la sintomatologia neurologica comprende una serie di disturbi ma anche di segni che non vanno trascurati e che vanno dal dolore in territorio sciatico bilaterale, ai deficit motori nel medesimo territorio, ai disturbi della sensibilità alla sella, (esattamente la regione glutea che viene a contatto col sellino andando in bicicletta) , al perineo e/o allo scroto , disfunzionalità minzionale ( difficoltà ad urinare fino al blocco totale della minzione e più raramente perdita di urine), disfunzionalità fino al blocco dell’evacuazione, disturbo della funzione sessuale fino all’impotenza.

Non è compito di questa breve comunicazione fornire approfondimenti sulle varie entità nosologiche riconosciute dalla letteratura internazionale, ma solo farne una breve menzione, onde favorire le conoscenze del lettore che volesse approfondirne il senso: CES (CAUDA EQUINA SINDROME) , CESospetta , CEIncompleta , CERistagno.

Sindrome della cauda e chirurgia

La sindrome della cauda è una condizione che implica la necessità di un intervento di decompressione, per rimuoverne la causa qualsiasi essa sia e nei casi in cui l’ernia né è la causa, la rimozione della stessa.

E’ necesssario quindi che il quadro clinico si completi con immagini TC o RM che ne confermino la sospetta eziologia.

Tempi di latenza chirurgica

E’ ben rappresentabile che un intervento chirurgico eseguito precocemente, entro le 24-48 ore , sia cruciale per un favorevole risultato nella maggior parte dei casi di Sindromi della cauda, almeno per quanto concerne dolore e deficit motori, mentre non vi sono risultanze altrettanto significative relativamente a disturbi della minzione e dell’alvo .