Stenosi del canale vertebrale

Per stenosi del canale si intende un restringimento del canale vertebrale, formato dal susseguirsi di elementi fissi (corpi vertebrali, peduncoli e lamine) e mobili ( disco intervertebrale e legamenti ) entro cui sono contenute le strutture nervose:

1. midollo – termina all’interspazio tra la 1° e la 2° vertebra lombare
2. meningi – prosecuzione delle meningi encefaliche
3. adici nervose – che fuoriescono dal sacco durale, una per lato, per ciascun livello vertebrale fino al sacro.

Le cause di stenosi del canale possono essere congenite e/o acquisite

E’ una condizione di natura congenita, di riduzione dei diametri dell’astuccio vertebrale nella componente di elementi fissi, quindi ossei: → corpi vertebrali, peduncoli e lamine. In relazione alla gravità della stenosi se ne individuano di due tipi:

1. Si tratta di una patologia molto rara e si presenta in relazione ai più marcati quadri di ristrettezza del canale spinale, che sempre si accompagnano a gravi sequele neurologiche precoci (nanismo acondropalsico). Tipicamente le alterazioni interessano indistintamente tutto l’ambito rachideo cervico-dorso-lombare.
2. E’ questa una condizione di più frequente riscontro clinico e si verifica allorché la stenosi, spesso limitata soltanto ad un segmento vertebrale e ad uno o due metameri dello stesso segmento, è dovuta ad una riduzione sempre di natura congenita, ma meno significativa che in A, dei diametri vertebrali.

Ci possiamo chiedere se una strettezza congenita del canale vertebrale, sia sufficiente, da sola, ad esercitare una compressione sul sacco durale, midollo o radici nervose?
Lo stesso Verbiest, che per primo descrisse una sindrome di claudicatio radicolare intermittente dolorosa alla marcia (1954) attribuita inizialmente ad una stenosi congenita del canale lombare, si affrettò successivamente a rimarcare l’importanza di lesioni degenerative acquisite, che si aggiungano ad una stenosi canalare di natura congenita. Infatti, poiché esiste un’adattamento costituzionale di compenso tale che, per un canale di piccole dimensioni, la natura prevede un piccolo sacco, si deve insistere sull’imprescindibile ruolo di alterazioni degenerative aggiuntive, come una salienza discale diffusa o un osteofitosi, nel manifestarsi di qualsiasi evento clinicamente significativo.
Cause di predisposizione anatomica congenita alla strettezza del canale, sono la brevità del peduncolo e sagittalizzazione dell’interlinea articolare posteriore.

Se si escludono le forme infiammatorie, si tratta di tutte quelle condizioni nelle quali alterazioni degenerative, che genericamente vengono assimilate all’artrosi, si impiantano in un canale congenitamente stretto. In questi casi, le occasioni di scompenso, cioè le possibilità di manifestazioni cliniche, saranno tanto più frequenti e significative, quanto più si svilupperanno in un canale costituzionalmente stretto.

Viceversa è spesso sorprendente quanto si può casualmente osservare in soggetti evidentemente dotati dalla natura di un ampio canale, che pur potendo mostrare occasionali reperti RX di grossolane alterazioni degenerative diffuse, si mantengono asintomatici anche per tutta la vita.

Si tratta di una condizione piuttosto frequente, che all’opposto di quanto avviene nella stenosi congenita, si realizza secondariamente ad un processo degenerativo, che interessa una o più di una delle componenti mobili dell’astuccio: dischi, articolari posteriori, legamenti gialli, legamenti interspinosi. Si determina una condizione di sofferenza delle strutture nervose, con quadri clinici che varieranno in relazione al segmento interessato dalla stenosi (cervicale, dorsale, lombare) alle diverse componenti nervose coinvolte, alla entità del processo degenerativo.
Non andrebbero assimilate alle stenosi spinali degenerative tipiche, quelle condizioni di ristrettezza del canale, dovute a tutti quei quadri patologici, che tendendo per loro natura ad invadere o ad accrescersi nel lume spinale, ovviamente finiscono per restringerlo, ma che differiscono del tutto tra di loro e dalle stenosi tipiche, per eziopatogenesi, quadro clinico, terapia e prognosi, costituendo pertanto delle entità ben distinte. Tra queste pensiamo alle patologie neoplastiche, alle fratture postraumatiche, alle fratture patologiche.

Vi concorrono almeno per ciò che concerne le patologie più frequentemente riscontrabili e di nostro interesse i quadri degenerativi che genericamente sono assimilabili all’artrosi e più specificatamente, come già trattato in altra sezione, riferibili alle disco-uncus-artrosi-, alle forme posteriori con interessamento foraminale, alla spondiloartrosi cervicale diffusa. Quadri clinici: Mielopatie, mieloradicolopatie, radicolopatie.

Per ognuno dei segmenti possibilmente interessati dalla stenosi, a prescindere dalle variabili anatomiche segmentali e dal contenuto del tratto interessasede centsi cen) che nella sua porzi entrambe. Risulta utile inoltre suddividere il canale laterale (sinonimo: canale radicolare) in due porzioni anatomiche. La prima, la più interna (mediana) è il defilé inter-disco articolare. La seconda costituisce il forame di coniugazione. Solo per il livello lombare, si individua anatomicamente una terza porzione che è il recesso latmmediatamente all’esterno del defilè inter-disco-apofisiario, tra questo e l’ingresso del forame. Ricordiamo brevissimamente che dal punto di vista anatomico tale struttura si individua soltanto in relazione con le radici di L4, L5 e S1 e non al di sopra di esse e che la profondità di questa struttura è in funzione della lunghezza dei peduncoli. Ne consegue, che a una condizione congenita di peduncolo corto, si associa un recesso laterale poco profondo, quindi stretto.

La differenziazione in canale centrale e laterale e la ulteriore suddivisione di quest’ultimo come da sopra, è utile anche in virtù di alcuni peculiari aspetti clinici, che a volte permettono di poter individuare con una certa esattezza il livello della stenosi, sede del conflitto con le strutture nervose (vedi Sciatalgia S1 e “recesso laterale stretto congenito” in S1). In generale si può inoltre affermare che, più una lesione interessa il canale vertebrale centralmente, più prevarranno segni di coinvolgimento della dura meninge e quindi rachialgia, cervicalgia, dorsalgia, lombalgia. Viceversa, nelle stenosi cosiddette laterali, potendo anche del tutto mancare tali aspetti, potranno facilmente prevalere i segni di interessamento (sofferenza) radicolare (Vedi diagnosi differenziale tra sciatalgia da ernia del disco e sciatalgia artrosica)

Le cause di stenosi acquisita del canale centrale sono solitamente molteplici. Sono spesso associate tra loro a determinare quadri clinici disparati, potendo innestarsi in un preesistente terreno di canale stretto congenito.
Le più frequentemente riscontrabili sono:

• ernia del disco mediana
• spondilolistesi degenerativa
• discoartrosi
• osteofitosi marginosomatica
• artrosi delle articolari posteriori con formazioni di osteofiti intracanalari, calcificazioni della capsula articolare
• lesioni legamentose degenerative a carico del legamento longitudinale posteriore e dei legamenti gialli
• iperostosi delle lamine

Come nei casi del canale centrale stretto, anche la stenosi laterale acquisita è dovuta generalmente al concorso di molteplici cause e a volte favorita da una costituzione genetica preesistente di canale stretto. Quelle di più frequente riscontro sono:

• ernia del disco
• presenza di articolare superiore ipertrofica, di natura congenita o acquisita (artrosica) associata ad una protusione discale diffusa (discoartrosi) o ad una osteofitosi marginosomatica. La stenosi risiede e dunque la radice nervosa è irritata, nella porzione iniziale del recesso laterale, cioè la più mediale del canale laterale.
• presenza di un nodulo fibro-cartilagineo sviluppatosi a seguito di una lisi istmica la stenosi risiede e dunque la radice nervosa è irritata, nella porzione inferiore del recesso laterale.

La ricerca di una stenosi canalare per il sospetto di una Mielopatia cervico-artrosica è una frequente indicazione alla RM. Essa consente:

1. una visualizzazione della scomparsa dello spazio liquorale, evidenziando nelle proiezioni longitudinali, in sequenza T2 pesata, sia il grado di stenosi che il numero dei livelli disco-vertebrali interessati. Sono le immagini tra tutte più simili a quelle della Mielografia, indagine che consente la visualizzazione r.grafica dello spazio epidurale, previa introduzione di mezzo di contrasto per via suboccipitale, oggi poco utilizzata, e tuttavia assai utile soprattutto nella visualizzazione di stenosi dinamiche.
2. la possibilità di valutare eventuali alterazioni del segnale midollare, segni certi di sofferenza nervosa (edema intramidollare, mielomalacia) La T.C è di grande utilità in relazione alla possibilità di meglio visualizzare la componente ossea con l’uso di apposite finestre “ossee” appunto. Inoltre, in sezione longitudinale, permette oltre che una visione d’insieme delle irregolarità della parete del rachide, anche la misurazione del diametro sagittale per ogni livello. Queste misure sono ben standardizzate per il canale lombare, sia per il diametro antero-posteriore che per i diametri trasversali e consentono di definire canali lombari di ampiezza normale se il primo >15 mm, relativamente stretti se tra 13 e 14 mm e molto stretti se < 12 mm. Mantengono la loro utilità le radiografie dirette, soprattutto se alle proiezioni Standard si aggiungono indagini dinamiche in Iperflessione ed Iperestensione del rachide e proiezioni oblique con incidenza di 45% che consentono una visualizzazione del lume foraminale. Le indagini strumentali neurofisiologiche comprendono l’ esame Elettromiografico ( E.M.G) e i Potenziali. Evocati Somatosensoriali (P.E.S.S).

Variano in rapporto ai segmenti vertebrali interessati, in ragione della presenza di tutte e tre le strutture nervose – sacco durale – midollo e radici nervose – fino all’interspazio LI/LII, laddove, terminando il midollo, mantengono la loro continuità solo il sacco meningeo e le radici spinali. Appare evidente che, per tutto il tratto cervicale e fino a LI/LII, la sintomatologia e i quadri clinici, potendo variare molto tra di loro, saranno caratterizzate dal probabile interessamento sia della dura, sia del midollo, sia delle radici (mielopatie, mieloradicolopatie, radicolopatie). Al di sotto di LI/LII, si avranno quadri che, non potendo più interessare il midollo spinale, riguarderanno solo una o più di una radice (monoradicolopatia o poliradicolopatia), dallo stesso lato (monolaterale) o da entrambi (bilaterale). Infine ribadiamo che, a fronte di quadri di stenosi da causa diversa, di livello e importanza diversa, sarà solo da una sintesi tra i reperti radiologici e l’obbiettività neurologica, che si potrà determinare il vero significato clinico delle lesioni medesime.

A conclusione della breve descrizione delle stenosi del canale vertebrale ci pare utile sottolineare quanto segue:

1. le alterazioni congenite meno gravi non sono di solito sufficienti ad innescare da sole la sintomatologia clinica. Con ciò si vuole sottolineare come non si possa prescindere da lesioni degenerative aggiuntive, nel verificarsi di una condizione di stenosi con significato clinico.
2. a prescindere dalle indagini strumentali (Rx -T.C – RM) che le supportano, le alterazioni hanno significato solo allorché assumono un qualche rilievo neurologico.
3. a livello cervicale e dorsale, a seconda della sede di stenosi, tali quadri si possono manifestare con dolore al segmento vertebrale interessato (cervicalgia, dorsalgia), con dolore irradiato in territorio radicolare associato o meno a deficit (cervicobrachialgia) o con segni di sofferenza midollare, tra i quali va ricordato il dolore con caratteri di penosa e fastidiosa rachialgia e il dolore cordonale, proiettato a distanza, reazioni crampiformi, disestesie, dolore-bruciore, o con segni di interessamento midollare e radicolare (mieloradicolopatia)
4. a livello del canale lombare è di frequente riscontro la S. di Claudicatio motoria radicolare. Questa si manifesta con dolore tipico che insorge nella stazione eretta, si accentua nel camminare, si accompagna a sensazione di gambe pesanti e progressiva sensazione di mancanza di forza.
5. la grande variabilità e molteplicità di interventi chirurgici proponibili, se da un lato mostra l’attuale tendenza ad un affinamento delle tecniche chirurgiche, dall’altro ne definisce anche i limiti, non consentendo ad oggi per la frammentazione delle tecniche stesse, una esatta e statisticamente valida valutazione dei risultati raggiungibili. Ricordiamo come l’uso della LAMINOARTRECTOMIA utilizzata routinariamente per decenni è stato riconsiderato solo negli ultimi anni, a seguito degli innumerevoli problemi di instabilità del rachide, che come si è visto risultano essere una pressoché costante conseguenza di questo tipo di intervento. Questo fa si che si tratti comunque di una chirurgia difficile, che per molti versi si propone come estrema ratio a fronte di possibili benefici scarsi e purtroppo a volte nulli.