Settembre 2015 Una donna di 62 anni, giunge a visita lamentando una sintomatologia algica cronicizzata, per dolore che origina alla nuca, si estende alla regione occipitale dello scalpo, in maniera nettamente predominante a destra. Solo sporadicamente essa avverte cervicalgia e dolore alla giunzione occipito-cervicale sinistra.
BREVE STORIA CLINICA
Inizio della sintomatologia : 6 anni
Caratteristiche del dolore: criticità rappresentata da dolore parossistico a trafitte; in fase intercritica dolore tensivo/urente. Vi sono periodi di relativo benessere, che non superano i 5_6 giorni, in cui il dolore trafittivo è assente e il dolore di fondo ridotto a un modesto fastidio. Nell’ultimo anno, la sintomatologia ha subito un ulteriore aggravamento.
La paziente riferisce che in questi anni ha fatto terapia infiltrativa con associazione di cortisonici e anestetici (5 nell’ultimo anno), antiepilettici in dosi elevate, oppioidi, FANS, con risultati praticamente nulli.
Obiettività neurologica
Nettissima iperestesia alla puntura di spillo su area disestesica nel territorio di pertinenza del Grande Nervo Occipitale, con dolore evocato dalla compressione digitale dell’emergenze dello stesso sullo scalpo.
Ad una valutazione clinica più approfondita ed estesa ai distretti extra-cranici tuttavia, non si può non rilevare una spiccatissima reazione algica di difesa, su numerosissimi tender-points.
Viste anche la storia di dolori migranti diffusi, in paziente astenica, che lamenta disturbi del sonno, turbe timiche ed ansia, si configura un quadro di Fibromialgia, allo stato in fase spiccatamente iperalgica.
Se quindi si conferma la Nevralgia occipitale, la comorbilità per dolore inserzionale fibromialgico, deve essere adeguatamente considerata e la paziente trattata anche con miorilassanti e antidepressivi.
Contemporaneamente alle cure per la Nevralgia di Arnold, da fare nel nostro centro e per le quali si tratterrà per 5 giorni a Lucca, le prescriviamo un trattamento con Duloxetina 30 compresse. Alla prima assunzione di una dose minima del farmaco, si manifestano nausea e vomito profuso, per cui sostituiamo il farmaco con Amitriptilina gocce.
Alla visita di controllo, nell’ultimo giorno di cura la paziente, a fronte di un quadro neurologico negativo, riferisce una completa remissione del dolore, sia critico che intercritico di fondo. Segui….
24.02.106
Si presenta a controllo perché dopo sei mesi di assoluto benessere ha riavvertito qualche “clik” doloroso alla regione occipitale destra.
Mi confessa che circa un mese prima ha sospeso autonomamente la Tizanidina (miorilassante), perché secondo lei le “scombussolava” la muscolatura.
Alla visita appare subito evidente una condizione di estrema acuzia relativamente alla Sindrome fibromialgica, cui si associa una marcata disestesia nel territorio di distribuzione del Nervo Occipitale. Le alterazioni della sensibilità sono meno marcate ma presenti anche a sinistra.
Ho ripristinato da subito Tizanidina 4 mg/die e trattenuto la paziente per un breve ciclo di trattamento di richiamo della durata di tre giorni. Alla dimissione il dolore è quasi completamente rientrato e soprattutto non si rilevano alterazione della sensibilità, né si riesce ad evocare dolore alla compressione dei repere tipici.
Non trascurando l’ipotesi eziopatologica relativa agli aspetti dismorfici del tratto cervicale alto, con sinostosi congenita C2/C3 appare evidente come la comorbilità fibromialgica, possa costituire nel caso un’ulteriore noxa irritativa, allorché si innesta in un substrato già con caratteri di sofferenza neuropatica.