La diagnosi di natura
La diagnosi sulla natura di una radicoloalgia recidivante in un paziente operato è una diagnosi spesso difficile, di "probabilità" e si basa su una serie di elementi clinici e radiologici.
Il dolore può infatti essere causato da una recidiva di ernia del disco, da un fibrosi post-operatoria, da una stenosi secondaria del canale vertebrale a livello centrale o a livello del recesso laterale.
Fra queste cause più frequenti, il problema cruciale è la differenziazione tra una recidiva erniaria ed una fibrosi post-operatoria. Quest'ultima infatti sarebbe addirittura aggravata da una nuova operazione chirurgica.

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La fibrosi epidurale (FE)
Si tratta di un tessuto connettivo cicatriaziale che si sviluppa nello spazio epidurale, dove rimpiazza il grasso e si distingue dall'aracnoidite fibrosa o fibrosi delle guaine e degli spazi meningei, che è una essudazione fibrinosa attorno alle radici nervose, con formazione di aderenze e di ponti di fibrina, che vengono poi conglobati dalla proliferazione di fibroblasti e dalla deposizione di collageno denso della aracnoidite adesiva, corrispondente allo stadio terminale del processo infiammatorio (aracnoidite adesiva sec.Burton).

La frequenza della fibrosi epidurale nei pazienti operati di ernia del disco, soprattutto se si utilizzano tecniche non microchirurgiche è elevata e in alcune casistiche raggiunge il 40%.
L'eziologia della fibrosi non è dimostrata, essendo stati chiamati ripetutamente in causa sia la trasformazione in fibrosi di un ematoma extradurale (Teplick ed.al), ma anche la ritenzione di frammenti di materiale introdotto chirurgicamente, come hanno ben evidenziato alcuni gruppi di ricerca (Yayson e Hoyland) che hanno eseguito numerose indagini istologiche su campioni bioptici di tessuto cicatriziale in pazienti operati di ernia del disco.

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La valutazione clinico-anamnesti
Una prima valutazione clinica verte ad escludere che si possa trattare di una recidiva algica in un territorio radicolare magari contiguo ma non identico (L5 invece di S1) a quello primitivamente interessato.
Si tratta di distinguere le manifestazioni di dolore in territori radicolari, che non sono gli stessi che hanno costituito motivo dell'intervento pregresso e quindi eventualmente da considerare come espressione di un ernia discale ex novo, da quelle nelle quali i sintomi e il quadro obiettivo neurologico siano praticamente assimilabili a quelli pre-chirurgici e quindi le sole radicoloalgie da recidiva erniaria o da fibrosi. Già l'esame clinico-anamnestico e l'obiettività neurologica permettono solitamente di individuare o l'una o l'altra causa.

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L'intervallo libero
Allorché si tratta distinguere tra una recidiva di ernia del disco e una fibrosi post-chirurgica l'elemento fondamentale viene considerato la presenza o meno di un intervallo libero.

Si considera infatti che nella manifestazione di una recidiva erniaria debba sempre esservi un intervallo di mesi e anche anni di assoluto benessere, mentre nella fibrosi questo intervallo dovrebbe mancare, perché ad una compressione da ernia si sostituisce una compressione da materiale fibrotico neoformato.
In realtà anche in queste ultime non manca mai un intervallo libero di uno/due mesi, corrispondente al tempo necessario perché si stabiliscano le modificazioni fibrotiche stesse, cosicché sono le recidive che si manifestano in questo periodo le più difficili da interpretare.

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La Risonanza Magnetica
Al di là dei dati clinici vi sono poi gli esami radiologici i quali tuttavia qualunque sia la tecnica utilizzata, non si sono mai rivelati completamente affidabili. Alla RM fino a due/tre mesi dopo l'intervento, il disco mostra infatti una protusione del disco immodificata, cosi come un invariato effetto massa. Tranne che nel caso di un ematoma epidurale, ogni tentativo di valutare lo stato post-peratorio precoce del disco risulta pertanto praticamente inutile. Solo successivamente le modificazioni inerenti la visualizzazione della chiusura della breccia dell'anulus fibroso, la scomparsa della protusione del disco e dell'effetto massa, permetteranno di valutare la presenza di recidiva di ernia discale come una salienza discale posteriore, a bordi netti e in continuità con il disco. La fibrosi post-operatoria si manifesta come un tessuto mal definito iso o ipointenso rispetto all'AFE in sequenza T1 pesata. La caratteristica principale della fibrosi è tuttavia quella di, mostrarsi iperintensa, visto che si tratta di tessuto vascolarizzato, dopo iniezione di Gadolinio. In sintesi lo standard radiologico maggiormente utilizzato e affidabile consiste nella valutazione in sequenze T1 pesate, prima e dopo iniezione di Gadolinio.

Bibliografia essenziale

HANSEN EB et. al. Late meningial effects of myelographic contrast media whit special reference to Metrizamide . British J of Radiology 51:321

ARNER O. Complications following spinal anaesthesia.Acta Chirurgica Scandinava Suppl.167

BURTON CV Lumbo-sacral arachnoditis Spine 3:24 (1978)

HOYLAND JA et.al. Retained surgycal swab debris in post-laminectomy arachnoiditis and peridural fibrosis.Jounal of Bone and Joint Surgery 70B:659 (1988)

TEPLICK J.G et. al. The postoperative lumbar spyne. In Donovan Post M.J

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