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BREVE STORIA CLINICA
Si tratta di un paziente di 57 anni (C.I) di robusta costituzione,
pianista concertista, con storia remota di ripetuti blocchi antalgici
del rachide lombare.
Giugno 2008: giunge a visita perché nell’ultimo anno ha manifestato
netto aggravamento di una sintomatologia, i cui inizi fa risalire al
2002, rappresentata da dolore e sensazione di mancanza di forza alle
gambe nella marcia, con ritmi tipici delle stenosi del canale lombare (
claudicazio motoria spinale).
Inoltre dal 4 aprile 2008, si sono improvvisamente manifestati disturbi
sfinterici con ritenzione di urine e feci.
Da quella data egli è portatore di catetere a permanenza ed è seguito in
ambiente urologico.
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ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
Marcia claudicante, ancora possibile senza appoggio, con autonomia
intercritica limitata a poche decine di metri. Deficit per la flessione
della coscia sul bacino e flesso-estensione del piede bilateralmente
alle manovre contro-resistenza.
Inevocabili i riflessi rotulei, sovrarotulei ed achillei.
Ipo-anestesia a sella.
Vescica neurologica.
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SINDROME DELLA CAUDA
Si tratta di una condizione di assoluta urgenza chirurgica, tra quelle
che vengono indicate da "bollino rosso" e si manifesta allorché per
precisi rapporti anatomo/lesionali, sono contemporaneamente compresse
tutte le radici della cauda.
Non vi è accordo tra i vari autori sui tempi entro i quali dovrebbe
avvenire l’intervento di decompressione, allo scopo di ridurre al minimo
probabili lesioni neurologiche permanenti e cioè se 24 o 36 ore;
tradizionalmente vi è uniformità nel convenire sul limite massimo delle
48 ore. 6,7
Cause più frequenti di Sindrome:
- Ernia del disco lombare
- Lesioni del midollo spinale e tumori
- Infezioni o infiammazioni
- Stenosi canale lombare
- Malformazioni artero-venose
- Manipolazioni vertebrali
- Emorragie spinali (subaracnoidea, subdurale,epidurale)
- Complicanze di chirurgia spinale
- Anestesia spinale
Nel caso in questione, abbiamo una stenosi del canale lombare in parte
congenita (brevità costituzionale dei peduncoli), in parte secondaria a
rilevanti alterazioni spondilosiche e artrosiche interapofisarie
prevalenti distalmente e a patologia degenerativa discale erniaria
plurimetamerica (da L1-L2 a L5/S1)
.
In L5/S1, alla componente discale molle da ernia del disco paramediana
dx, ben rilevata dalla Rm 1,2
si aggiunge grossolana disco-osteofitosi
ben evidenziata dalla TC
.
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IL TRATTAMENTO
Causa la reiterata insistenza del paziente, visti anche i due mesi
trascorsi, decisamente oltre ogni limite utile immaginabile dal
presentarsi del quadro di vescica neurologica, decido di venire incontro
alla sua pressante richiesta di aiuto.
In sintesi abbiamo sottoposto il paziente al trattamento con metodiche
che erogano microcorrenti ripolarizzanti computerizzate; nel caso in
questione un elettrodo di superficie era posto sul cono midollare o sui
metameri lombari o in L4/L5 e L5/S1 e l’altro sui forami sacrali
omolaterali di S2, S3, S4 (nervo pudendo e nervo splancnico pelvico).
Discrezionalmente potevamo utilizzare due apparecchi eroganti
accoppiati. Nella stessa seduta veniva associato trattamento con
Orthogen 200.
Il paziente, che al 3° trattamento ha iniziato ad avvertire sia lo
stimolo a urinare, che una parziale ripresa della funzione intestinale,
ha atteso fino al 14 luglio, prima di togliere definitivamente il
catetere, sotto controllo specialistico.
Il trattamento è durato per circa un mese, durante il quale è stato
trattato 3 volte la I° settimana, 2 la II°, 2 la III°, 2 la IV°, per un
totale di 9 volte.
Nei controlli a 60 giorni e a 10 mesi lo stesso paziente, che nel
frattempo non ha più eseguito trattamenti di richiamo, conferma di
possedere un controllo degli sfinteri molto soddisfacente, riferisce un
residuo 10% di dolore rachideo e una nettissima estensione della
autonomia nella marcia.
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CONSIDERAZIONI
Ho presentato un caso di Sindrome deficitaria pluriradicolare (multiradicolare)
da patologia degenerativa/erniaria, con compressione della cauda equina,
deficit motore ingravescente e paresi grave degli sfinteri, ritenendolo
un utile contributo informativo sulle alternative terapeutiche non
invasive nel trattamento del deficit neurologico radicolare anche molto
grave.
Si potrebbe facilmente obiettare che un singolo caso non ha significato
statisticamente valido; d’altra parte esso è talmente singolare da non
potere essere che unico (almeno nella mia esperienza).
E tuttavia, la nostra pratica nel trattare il deficit radicolare/multiradicolare
grave è praticamente quotidiana.
Al contempo, devo ancora ribadire, che la singolarità del caso non deve
far prospettare possibili alternative all’intervento, nei casi in cui
alternative non ve ne sono e per le quali l’indicazione chirurgica
rimane assoluta come nella S. della cauda.
L’intervento chirurgico di decompressione è dunque l’unico raccomandato,
anche se numerosissimi studi non rilevano significative differenze di
recupero funzionale correlabile con i tempi di intervento (24-36-48 ore)
8,9,10.
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DEFICIT MOTORE: TERAPIA CONSERVATIVA O INVASIVA?
E’ questione dibattuta sul quando un deficit neurologico motore da
patologia degenerativa del canale vertebrale sia, o divenga, di
pertinenza chirurgica.
Nelle fasi di danno radicolare iniziale, la caratteristica
dell’innervazione pluriradicolare di ciascun muscolo non permette di
solito di rilevare segni neurologici predittivi di deficit motore
radicolare; solo l’EMG è in grado di individuare precocemente tali segni
come i potenziali di Jasper, ma non prima di 3 settimane.
Rm e Tc non forniscono a tale riguardo nessuna utile informazione.
Il razionale a sostegno di un approccio invasivo dovrebbe essere che
solo rimozioni precoci della causa compressiva possono favorire un
significativo recupero funzionale e che solo rimozioni molto precoci ne
possono garantire la completezza.
Nelle fasi croniche, invece, l’intervento di decompressione non è più
indicato, a fronte di una conduzione nervosa ormai definitivamente
compromessa.
In realtà capita molto frequentemente che chirurghi ortopedici e
neurochirurghi debbano intervenire in caso di deficit motore grave,
anche se è noto che non vi è alcuna significativa evidenza a favore di
una migliore evoluzione nel tempo di un grave deficit motore trattato
chirurgicamente, rispetto allo stesso deficit trattato in modo
conservativo.
Il deficit motore radicolare grave, di natura disco-vertebrale, è dunque
condizione che esige una accurata valutazione neurologica e una attenta
disamina sulla sua evoluzione.
In relazione a quanto sopra, sulla base delle evidenze e della personale
esperienza, che ha interessato anche molti pazienti precedentemente
operati, ci pare di poter dire che anche il deficit motore grave è
trattabile con successo in modo conservativo, a condizione che esso non
sia inveterato.
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NOTE BIBLIOGRAFICHE
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